Försenad diagnos (RÖ 2024/295)
Chefläkare Erik Fransson vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Diarienummer: RÖ 2024/295
Patient som söker jourcentralen på grund av tilltagande smärta och svullnad i ena benet. Patienten har nyligen fått insatt blodförtunnande läkemedel på grund av blodpropp i lungcirkulationen. Behandlande läkare gör utifrån sjukhistoria samt kroppslig undersökning bedömningen att det rör sig om blodpropp i benets vener. Då patienten redan står på behandling med blodförtunning mot blodpropp i lungan och att dessa proppar normalt kommer ifrån benen görs bedömningen att ytterligare utredning eller behandling inte är aktuell. Handläggningen görs i samråd med ledningsläkare på akutmottagningen som konsulteras via telefon. Patient får smärtstillande tabletter och återgår till hemmet. I hemmet försämras patienten med ökad smärta i benet. Efter kontakt med 1177 som i sin tur kontaktar Jourcentralen hänvisas nu patienten till akutmottagningen. Tjänstgörande sjuksköterska på akutmottagningen gör där bedömningen att patienten redan är läkarbedömd på jourcentralen. Patienten får smärtstillande läkemedel då ytterligare åtgärder från akutmottagningens sida inte bedöms vara aktuella. Patienten återgår till hemmet där tillståndet förvärras. Under natten får patienten hjärtstillestånd och avlider. Enligt preliminärt besked har dödsfallet sannolikt orsakats av misstänkt infektion i benet, slutgiltigt utlåtande är inte klart.
En internutredning är utförd.
För mer information kontakta: Chefläkare Erik Fransson 010-103 00 00
Beslut
Datum 2024-11-11: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-07966/2024
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Publicerad